工伤事故伤亡赔偿协议书

甲方：

施工劳务负责人：        性别：     民族：         

身份证号码：                                  

乙方：姓名（伤亡者直属亲属：女儿）：                   

性别：         民族：                         

身份证号码：                                  

事故原因及经过，（伤者姓名：         ，身份证号码：               ）系甲方雇佣工人，                  

日进本工地施工，在                  日在施工过程中因                                   ，甲方及时快速地送至                  医院抢救，因病情严重当时医生建议                  ，甲方及时送至                  ，但最终未能治愈。因病情因素，乙方跟医院多次协商同意放弃治疗。

为妥善处理善后事宜，依据有关法律、法规，现甲、乙双方就伤亡赔偿问题在平等协商、互谅、互让的基础上，本着公平、合理、自愿的原则自愿达成如下协议：

1、甲方支付乙方家属共计人民币                 ；

该费用包括，但不限于丧葬费、死亡赔偿金、抚慰金、子女抚养费、父母的赡养费、理赔费用等。

2、该费用的分配方式及数额由乙方自行协商，与甲方无关，除上述费用外，乙方不得再向甲方或任何第三方主张任何赔偿或补偿费用。该费用总额如大于相关法律、法规规定的各项赔偿总额，视为甲方对乙方的慰问。该费用总额如小于相关法律、法规规定的各项赔偿总额，视为乙方放弃自身相关实体权力或免除甲方或任何第三方的赔偿业务。

3、乙方声明在签署本协议时，已清楚了解自己在协议中的权力和义务，已就协议中所涉及的法律问题及其它问题已咨询相关专业人士，不存在欺诈、胁迫，显示公平的情形。

4、乙方收到赔偿款后，此事处理就已告终结，乙方及亲属不得以任何理由再向甲方主张任何权力。

本协议签订后再无其它争议，任何一方不得反悔，甲乙双方自签字之日起，发生法律效力，本协议一式4份，共2页，具有同等法律效力。甲方执两份，乙方执一份，证人执一份。

甲方签字：            （签字按手印）

乙   方：            （签字按手印）

证   人：            （签字按手印）

签订时间：              年  月  日