非因工死亡人道主义抚恤协议书

甲方：

法定代表人：

乙方（职工家属）：

乙方1:         身份证号：           系死者（     ）的       。

乙方1:         身份证号：           系死者（     ）的       。          

甲乙各方本着平等、协商一致的原则，就          （身份证号码：       ）非工伤死亡事宜，达成本协议。

一、有关事实

1、甲方单位临时工           （身份证号：                  ，以下称“职工”）于        年   月   日为甲方提供劳务服务，           年   月   日   时不幸去世。死亡原因为：           。

2、甲方就该临时工的意外死亡表示沉痛哀悼和惋惜，并出于人道主义考虑，向乙方支付下述费用，乙方对该款项无任何异议，认为是公平、合理的，并表示接受。

3、乙方确认并保证职工生前仅有如下供养亲属：

父亲：         ，       岁，身份证号码：                          。

母亲：          ，       岁，身份证号码：                           。

二、补偿款项

1、甲、乙双方依据法律法规及人道主义精神，甲方一次性支付并补偿乙方劳务工资、死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助等费用共计人民币（大写）           （小写￥           ）。                

2、乙方指定收款账号：                               。

开户行：                                  。

户名：                                       。

三、特别声明

1、除本协议明确约定的款项以外，乙方及职工亲属不得另行向甲方及甲方人员主张任何权利、劳动报酬、补偿金、赔偿金、抚恤金、费用报销等，不得提起监察、投诉立案、劳动仲裁或诉讼等。

2、乙方人员内部的款项分配，以及职工其它亲属主张权利的，甲方均不再承担任何责任与赔偿。如因此导致甲方另外赔偿或损失的，甲方有权向乙方追偿。

3、本协议中乙方签名人员，确认具有签署本协议的权利，并代表职工全部继承人、利害关系人同意履行本协议。

四、违约责任

因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，违约方应向守约方赔偿守约方因此产生的调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费等费用。

五、其它

1、甲乙均承诺：本协议的签订不存在任何欺诈、胁迫、趁人之危或重大误解等情形，为真实的意思表达。

2、因履行本协议产生纠纷的，双方应友好协商，协商不成的，由甲方所在地法院管辖。

3、本协议一式两份，自双方签字、盖章之日起生效，双方各持一份。

4、乙方应向甲方提供户口本、身份证复印件。

（以下无正文）

甲方（盖章）：  

日期;

本人同意本协议，并代表职工全部继承人、利害关系人同意履行本协议。

乙方（签字按手印）： 

日期：

见证人（签字按手印）：