工亡赔偿协议

甲方（用人/用工单位）：

法人代表：

住所地：

联系电话：

乙方(职工/劳务人员家属)：

身份证号码：

地址：

联系电话：

就本公司职工/劳务人员      工亡赔偿事宜，双方经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成协议如下：

一、事故经过

1、职工/劳务人员         （身份证号：              ，下称工亡职工/亡故人员）于     年    月    日因                   亡故，属于工亡。

2、工亡职工亲属情况：

（1） 姓名：      ，身份：         ，身份证号码：               ；

（2） 姓名：     ，身份：         ，身份证号码：               ；

（3） 姓名：      ，身份：         ，身份证号码：               ；

（4）姓名：      ，身份：         ，身份证号码：               ；                            

（上述亲属情况由乙方提供并保证其真实性，乙方代表死者全部继承人、利害关系人签署并同意履行本协议）。

二、赔偿金额

1、双方确认，事故处理过程中，甲方已经先行向乙方支付下列费用：医疗费共    元（大写：     ），其他费用：                                 元（大写：     ）等以上各项费用共计     万元。

2、鉴于甲方已为工亡职工购买了工伤保险，工亡员工因工伤产生的医疗费应由工伤保险基金支付。甲方出于人道主义已经先行垫付，故乙方同意社保局在支付工亡赔偿金时将甲方垫付的医疗费     元（大写：     ）支付至甲方指定的银行账户：账号：            开户行：            户名：       。    

3、甲方出于人道主义角度，承诺将其先行垫付的其他费用：    元（大写：     ） 作为工亡职工的补助，无需乙方归还。                             

三、特别声明

1、本协议签订后，甲、乙双方关于工亡、工亡职工原劳动关系履行中的一切权利义务就此解决，乙方不得另行向甲方主张任何权利、劳动报酬、补偿金、赔偿金、抚恤金、费用报销等，不得提起监察、投诉立案、劳动仲裁或诉讼等，亦不得通过民事侵权或其它案由向甲方及甲方工作人员索赔。

2、乙方人员内部的款项分配，以及工亡职工其它亲属主张权利的，甲方均不再承担任何责任与赔偿。如因此导致甲方另外赔偿或损失的，甲方有权向乙方追偿。

3、本协议中乙方签名人员，确认具有签署本协议的权利，并代表工亡职工全部继承人、利害关系人同意履行本协议。

4、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者供养关系的有效证件（如身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等）。在甲方将乙方提供的证件原件与复印件核对无异后，乙方须在复印件上注明：为乙方提供，并保证其真实性。

四、争议解决

本协议履行过程中如产生纠纷，双方均有权提交至甲方所在地人民法院诉讼解决。

五、其他

1、本协议书一式两份，双方各执一份，经双方当事人签字并盖章按捺后生效。乙方代表本人及死者全部继承人、利害关系人在此签字确认本协议的内容并同意履行本协议。

2、未尽事宜，双方应签订书面补充协议，补充协议与本协议内容不一致的，以补充协议为准。

（以下无正文）

甲方（盖章）：                               乙方（签字并按手印）：            

代表人（签字）                              日期：

日期：